Fragebogen Falls Du menschlich bist, lasse dieses Feld leer. Kontaktperson Name Vorname Telefon E-Mail Verhältnis zum Auftraggeber (Mutter, Vater, Ehepartner...) Angaben zum Patienten Name Vorname Adresse PLZ/Ort Geburtsdatum Gewicht Größe Welcher Pflegegrad liegt vor? kein Pflegegrad Pflegegrad 1 Pflegegrad 2 Pflegegrad 3 Pflegegrad 4 Pflegegrad 5 Mobilität kann alleine laufen kann mit Hilfe laufen benutzt einen Rollator benutzt einen Rollstuhl bettlägerig geistiger Zustand klar verwirrt aggressiv depressiv Toilette * selbstständig mit Hilfe Inkontinent teilweise Inkontinent Katheder Krankheiten * Alzheimer Demenz Diabetes Parkinson Schlafstörungen Bluthochdruck weitere Krankheiten Muss eine weitere Person im Haushalt mitversorgt werden? * Nein Ja Müssen Haustiere versorgt werden? * Nein Ja Falls ja, welche? Wann soll die Betreuung starten? Sprachkenntnisse der Betreuungskraft Grundkenntnisse(einfache Anweisungen werden verstanden) mittlere Sprachkenntnisse(eine einfache Unterhaltung ist möglich) gute Sprachkenntnisse(eine gute Verständigung ist gewährleistet) Raucher/in Die Betreuungskraft soll Nichtraucher/in sein Rauchen außerhalb des Wohnbereichs ist gestattet Raucherhaushalt Wie ist die Betreuungskraft untergebracht? (ein eigenes möbliertes und abschließbares Zimmer wird benötigt) * Ihre Daten Ich bin damit einverstanden das die von mir eingegebenen persönlichen Daten und Informationen zum Zwecke der Bearbeitung meiner Anfrage weitergeleitet gegeben werden. Ich bin mit den Datenschutzbestimmungen einverstanden. Senden
